ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ...DEVELOPMENT AND DISFUNCTION OF ΤΕMPOROMANDIBULAR JOINT IN CHILDREN

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ  ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η κροταφογναθική διάρθρωση (ΚΓΔ)είναι ο κοινός κρίκος όλων των οδοντιατρικών ειδικοτήτων  . Κατά συνέπεια η λεπτομερής γνώση της μορφολογίας και κυρίως της φυσιολογίας της  κρίνεται απαραίτητη στο σύγχρονο γενικό ή ειδικό οδοντίατρο , αφού μια τέτοια γνώση είναι βασική προϋπόθεση για την κατανόηση  στη συνέχεια της δυσλειτουργίας και παθολογίας της. Η ΚΓΔ είναι μια διάρθρωση, όπως είναι η κατ’ ισχίο , κατ’ αγκώνα διάρθρωση με τη διαφορά ότι η ΚΓΔ αποτελείται από δύο αρθρώσεις (δεξιά και αριστερά )οι οποίες θα πρέπει να συντονίζονται και να λειτουργούν ταυτόχρονα σε ίδιους ή και σε διαφορετικούς η καθεμία . Επιπλέον η κάθε διάρθρωση της ΚΓΔ αποτελείται από δύο επιμέρους διαρθρώσεις και κατά συνέπεια στο σύνολο υπάρχουν 4 διαρθρώσεις.  Τέλος στην ΚΓΔ τα οστά δεν καλύπτονται από υαλοειδή χόνδρο αλλά από ινοχόνδρινο ιστό.

Ανατομική δομή ΚΓΔ

Η ΚΓΔ συνδέει κινητικά τους κονδύλους της κάτω γνάθου με την κροταφική γλήνη του λεπιδοειδούς οστού. Μεταξύ των αρθρικών επιφανειών παρεμβάλλεται ο διάρθριος χόνδρος ή δίσκος( Frick και συν 1985)
Η διάρθρωση της κάτω γνάθου με το κρανίο είναι αμφοτερόπλευρη. Κατά τη διάρκεια των κινήσεων της λειτουργού ταυτόχρονα και οι δύο αρθρώσεις ενώ ποτέ δεν παρατηρείται  σε φυσιολογικές καταστάσεις ετερόπλευρη λειτουργία του
Τα οστικά μέρη της ΚΓΔ είναι :
1.       Η κροταφική γλήνη με το πρόσθιο αρθρικό φύμα
2.       Ο κόνδυλος της κάτω γνάθου
Μεταξύ των αρθρικών επιφανειών μεσολαβεί ο διάρθριος δίσκος.
Η άρθρωση περιβάλλεται από τον αρθρικό θύλακο, ο οποίος περιέχει το αρθρικό υγρό.
 
Η κροταφική γλήνη έχει σχήμα ωοειδές και βαθύ έτσι ώστε να παρέχει στον κόνδυλο, ο οποίος αρθρώνεται εντός της, άνεση κινητικότητας ακόμη και ως προς τον κατακόρυφο άξονα. Η κροταφική γλήνη χωρίζεται μέσω της εγκάρσιας σχισμής του Glaser  σε 2 μοίρες, πρόσθια και οπίσθια. Η πρόσθια μοίρα ανήκει στο λεπιδοειδές και η οπίσθια στο τυμπανικό. Προς τα εμπρός η κροταφική γλήνη καταλήγει στο πρόσθιο αρθρικό φύμα, το οποίο βρίσκεται μέσα στον αρθρικό θύλακο. Το πίσω τμήμα της καλύπτεται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό και βρίσκεται έξω από τον αρθρικό θύλακο .Η κροταφική γλήνη εμφανίζει 3 επικλινείς επιφάνειες , οι οποίες αντιστοιχούν σε ανάλογες επιφάνειες της κεφαλής του κονδύλου(Frick et al 1988)
Ο κόνδυλος της κάτω γνάθου έχει σχήμα κυλινδρικό και προβάλει προς τα έξω . το σχήμα του κονδύλου δεν είναι πάντα το ίδιο . Η άνω επιφάνεια του στο μετωπιαίο επίπεδο εμφανίζει σχήμα κυρτό  σε αναλογία 58% επίπεδο 25% γωνιώδες 12% και υποστρόγγυλο 3% ( Δημητρίου και συν. 1988).
Ανατομικά ο κόνδυλος αποτελείται από την κεφαλή και τον αυχένα , η κεφαλή του σχηματίζεται από τρεις επιφάνειες : έξω, έσω και οπίσθια. Η έσω και η έξω επιφάνεια σχηματίζουν δίεδρη γωνία  η οποία αντιστοιχεί σε οβελιαία αύλακα της οπίσθιας επιφάνειας  του πρόσθιου αρθρικού φύματος. Η οπίσθια φέρεται προς την πρόσθια επιφάνεια του πρόσθιου αρθρικού φύματος.
Ο διάρθριος δίσκος ή χόνδρος  έχει σχήμα ερυθροκυττάρου με λεπτό  και στενό κέντρο και παχιά περιφερικά χείλη.  Ο διάρθριος δίσκος χωρίζει την κροταφογναθική διάρθρωση σε δύο επιμέρους θαλάμους ,τον άνω και τον κάτω. Στον κάτω θάλαμο η άμεση επαφή του κονδύλου με το διάρθριο δίσκο επιτρέπει κινήσεις περιστροφής . στον άνω θάλαμο, ο οποίος έχει χαλαρή δομή ο δίσκος και ο κόνδυλος λειτουργούν ως ενιαίο σύνολο κατά τη διάρκεια των κινήσεων κατολίσθησης και μετατόπισης της κάτω γνάθου (Δρούκας και Σταθόπουλος 1987) το σημαντικότερο από τα ανατομικά στοιχεία τα οποία συνθέτουν το διάρθριο δίσκο είναι η οπίσθια πρόσφυσή του η οποία ονομάζεται δίστιβη ζώνη η οποία αποτελείται από 2 στιβάδες την άνω και την κάτω. Μεταξύ τους μεσολαβεί χαλαρός συνδετικός ιστός . με την βοήθεια της άνω στιβάδας ο διάρθριος δίσκος προσφύεται στο τυμπανικό πέταλο του κροταφικού οστού ενώ με την κάτω προσφύεται στον αυχένα του κονδύλου .
Προς τα εμπρός ο δίσκος προσφύεται στην άνω μοίρα του έξω πτερυγοειδούς μυός  που επεκτείνεται εμπρός και ενδιαμέσως προς το κάτω τμήμα της κροταφικής επιφάνειας του σφηνοειδούς. Όταν το στόμα παραμένει κλειστό ο κόνδυλος εδράζεται στο πίσω χείλος του δίσκου.
Ο αρθρικός θύλακος είναι λεπτός και χαλαρός ιδιαίτερα προς τα εμπρός . Αποτελείται από ινώδη συνδετικό ιστό. Προς τα κάτω περιβάλλει τον κόνδυλο φθάνοντας μέχρι τον αυχένα του. Προς τα άνω προσφύεται  στο πρόσθιο χείλος  του πρόσθιου αρθρικού φύματος και της λεπιδοτυμπανικής σχισμής καθώς επίσης και στα πλάγια χείλη της κροταφογναθικής  γλήνης.
Πρόσθιο αρθρικό φύμα ,από ανατομικής πλευράς, απαρτίζει την πρόσθια ρίζα της ζυγωματικής απόφυσης μ ε ασαφή διαχωρισμό προς τα εμπρός από την υποκροτάφιο επιφάνεια του σφηνοειδούς οστού. Το οπίσθιο επικλινές επίπεδο του πρόσθιου αρθρικού φύματος είναι πιο απότομο απ’ ότι η κορυφή του πρόσθιου επικλινούς επιπέδου.  Το σχήμα του σε εγκάρσια διατομή είναι κοίλο ενώ σε οβελιαία κυρτό.
Οι σύνδεσμοι της κροταταφογναθικής διάρθρωσης ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο και δεν είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένοι . ο έξω πλάγιος είναι ισχυρός και τριγωνικός . Εκφύεται από την ζυγωματική απόφυση και φέρεται λοξά προς τα κάτω και πίσω και καταφύεται στον αυχένα του κονδύλου εμποδίζοντας τις κινήσεις του κονδύλου προς τον έξω ακουστικό πόρο. Επίσης εμποδίζει τις υπέρμετρες πλάγιες κινήσεις του κονδύλου. Στην έσω πλευρά της άρθρωσης  βρίσκονται δυο ασθενέστεροι  σύνδεσμοι οι οποίοι δε σχετίζονται με την άρθρωση . ο σφηνοειδής σύνδεσμος εκφύεται από την άκανθα του σφηνοειδούς οστού και καταφύεται στη γλωσσίδα της κάτω γνάθου και στο έσω γναθιαίο τρήμα. Ο βελονογναθικός σύνδεσμος συνδέει τη βελονοειδή απόφυση με τη γωνία της κάτω γνάθου .  Ο  αγκιστρογναθικός  είναι τενοντώδης ταινία η οποία εκφύεται από το πτερυγοειδές άγκιστρο του σφηνοειδούς οστού και καταφύεται  στην κάτω γνάθο στην περιοχή πίσω από τον πρώτο γομφίο.
Η ΚΓΔ αιματώνεται από την επιπολής κροταφική και την έσω γναθιαία αρτηρία. Οι 2 αρτηρίες αποτελούν ακρεμόνες κλάδους της έξω καρωτίδας με μεγαλύτερο αυτόν της έξω γναθιαίας(Gray 1988)
H επιπολής κροταφική αρτηρία αρχίζει πίσω από τον κόνδυλο της κάτω γνάθου και εμπρός από το πτερύγιο του ωτός , όπου και χορηγεί τους κλάδους για την ΚΓΔ.  Ακολούθως φέρεται προς τα άνω μαζί με το ωτοκροταφικό νεύρο εκεί διαιρείται σε κλάδους που κατανέμονται σε αντίστοιχες περιοχές του προσώπου και του κρανίου.(Platzer 1985).
Η έσω γναθιαία αρτηρία εκφύεται αντίστοιχα προς τον αυχένα του κονδύλου της κάτω γνάθου. Διακρίνεται σε 4 μοίρες :
1.       την  κονδυλική
2.       την πτερυγοειδή
3.       την άνω γναθιαία
4.       την πτερυγουπερώια  (Frick et al 1985)
από την κονδυλική μοίρα μεταξύ των διαφόρων κλάδων χορηγείται η εν τω βάθει ωτιαία αρτηρία , η οποία διανέμει αρτηρίδια  για την ΚΓΔ και τον έξω ακουστικό πόρο(Κατρίτσης και Παπαδόπουλος 1986)
η νεύρωση της ΚΓΔ επιτυγχάνεται με το ωτοκροταφικό νεύρο το οποίο προέρχεται από το οπίσθιο στέλεχος του τρίτου κλάδου (κάτω γναθικό) του τριδύμου.
ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΩΝ  ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ
Οι δυσμορφίες του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος και ιδιαίτερα της ΚΓΔ εξαρτώνται από παράγοντες εξωγενείς και ενδογενείς  που επιδρούν στην μοριακή βάση της μορφογένεσης. (slavkin 1990) Οι παράγοντες διακρίνονται σε γενετικούς και μη γενετικούς. Η φυσιολογική εξέλιξη της κύησης έχει ως εξής

Εμβρυολογικά στάδια εξέλιξης της κροταφογναθικής διάρθρωσης

Ο δεύτερος εμβρυικός μήνας αποτελεί την κρισιμότερη περίοδο για τη διαμόρφωση του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος.
Η απαρχή του σχηματισμού των χαρακτηριστικών του προσώπου στον άνθρωπο σημειώνεται κατά την τρίτη εμβρυική εβδομάδα,  ενώ κατά την  τέταρτη εμφανίζονται ραβδώσεις που γίνονται σταδιακά εντονότερες για να σχηματίσουν τα έξι βραγχιακά τόξα. (Moore 1987)
Το πρώτο βραγχιακό ή γναθιαίο τόξο είναι αυτό που θα συμβάλλει στο σχηματισμό της κάτω γνάθου και στη δημιουργία της ΚΓΔ.
Η διάπλαση της κάτω γνάθου αρχίζει από την έκτη εμβρυική εβδομάδα από εμπρός προς τα πίσω με τη μορφή λεπτής, αποπεπλατυσμένης και επιμήκους δοκού, η οποία στη συνέχεια θα διαμορφωθεί σε αύλακα μέσα στην οποία θα αναπτυχθούν τα αγγεία και τα νεύρα. (Σπυρόπουλου 1988, Durkin et al., 1979). Η ανάπτυξη της κροταφογναθικής διάρθρωσης κατά τη διάρκεια της εμβρυικής ζωής γίνεται με πολύ βραδύ ρυθμό κάνοντας την αρχική της εμφάνιση κατά την έβδομη εμβρυική εβδομάδα. Την ίδια περίοδο οι αρθρώσεις του αγκώνα, του ώμου, του γόνατος και του ισχίου ήδη αναπτύσσονται (Mohl 1988)
Στην περιοχή του πρώτου βραγχιακού τόξου και ιδιαίτερα στην κάτω γναθιαία απόφυση εμφανίζεται ο χόνδρος του Meckel. Πρόκειται για λεπτή ράβδο από χόνδρινο ιστό, η οποία εκτείνεται από την περιοχή ανάπτυξης του μελλοντικού γενείου μέχρι την περιοχή του μέλλοντος να αναπτυχθεί ωτός, όπου τα δύο αποληκτικά στοιχεία της θα αποτελέσουν τα δύο από τα τρία οστάρια, δηλ. τη σφύρα και τον άκμονα.
Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι η σφύρα και ο άκμονας αποτελούν την προσωρινή πρωτογενή ΚΓΔ. Όταν κατά την εμβρυική ζωή αρχίσει η υποστροφή του χόνδρου του Meckel (εικοστή εμβρυική εβδομάδα), η προσωρινή ή αρχέγονη άρθρωση χάνει την επαφή της με την κάτω γνάθο και ενσωματώνεται στο μέσον ους ως άρθρωση πλέον του άκμονα και της σφύρας (Frick et al. 1985, Σπυροπούλου 1988).
Παράλληλα η κάτω γνάθος αναπτύσσεται από τα πλάγια και ανεξάρτητα από το χόνδρο του Meckel, εκτός από μία μικρή περιοχή στην πρόσθια απόληξή της, που αντιστοιχεί στη μελλοντική εντόπιση του γενειακού τρήματος.
Στην περιοχή αυτή ο χόνδρος του Meckel εμφανίζει πρόσφυση με την κάτω γνάθο, γεγονός που εξασφαλίζει κινητικότητα σε αυτή μέσα από την αρχέγονη άρθρωση. Η πρόσφυση αυτή διατηρείται μέχρι να εξαφανιστεί ο χόνδρος του Meckel με την έναρξη της λειτουργίας του κονδύλου (Σπυρόπουλου 1988). Η ανάπτυξη του κονδύλου αρχίζει από την όγδοη εμβρυική εβδομάδα.
Αρχικά ο κόνδυλος αναπτύσσεται ως ανεξάρτητος επιμήκης κωνικός χόνδρος, ο οποίος μπορεί να θεωρηθεί ως δευτερογενής χόνδρος, επειδή δεν προέρχεται από το γνήσιο πρωτογενή χόνδρο των βραγχιακών τόξων ή του χονδροκρανίου αλλά από τοπικά αδιαφοροποίητα μεσεγχυματικά κύτταρα .
Τελικά ενσωματώνεται στο αναπτυσσόμενο οστό της οπίσθιας μοίρας της κάτω γνάθου και διαφοροποιείται αργότερα σε οστίτη ιστό με ενδοχόνδρια οστέωση. Συγχρόνως η φατνιακή μοίρα της κάτω γνάθου καθώς και η λεπιδοειδής  και  η τυμπανική μοίρα του κροταφικού οστού αναπτύσσονται ξεχωριστά πλησιάζοντας μεταξύ τους με σκοπό το σχηματισμό της λεπιδοοδοντικής διάρθρωσης (δευτερογενής ΚΓΔ).
Πρόκειται για υμενογενή οστά χωρίς πρωτογενείς χόνδρινους πυρήνες, που αυξάνονται με βάση τη βιολογική αρχή της υμενογενούς οστέωσης. (Frick et al. 1985)
Στο πρώιμο στάδιο της ανάπτυξής του ο τένοντας του έξω πτερυγοειδούς μυός διατρυπά τη μελλοντική θέση της άρθρωσης και εισέρχεται στο οπίσθιο τμήμα του χόνδρου του Meckel που θα αποτελέσει τη σφύρα. Κατά τη δωδέκατη με δέκατη τρίτη εμβρυική εβδομάδα, καθώς ο κόνδυλος και το  κροταφικό οστό αναπτύσσονται και κινούνται το ένα προς το άλλο, ο αναπυσσόμενος τένοντας παγιδεύεται μέσα στην άρθρωση και συμβάλλει στο σχηματισμό του αρθρικού δίσκου. Κατά συνέπεια ο αρθρικός δίσκος αποτελείται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό (Mohl 1988). Καθώς η ανάπτυξη συνεχίζεται, ο κόνδυλος αυξάνεται έχοντας αιμάτωση από τα τριχοειδή αγγεία που εισέρχονται στο χόνδρο από το κονδυλικό περιχόνδριο και η ΚΓΔ αρχίζει να λειτουργεί. Το μήνυμα της λειτουργικής ικανότητας της άρθρωσης μεταδίδεται πιθανώς στο χόνδρο του Meckel  διαμέσου της περιοχής της πρόσφυσής του με το οστό της κάτω γνάθου οπότε αρχίζει η εξαφάνισή του (Σπυρόπουλου 1988).

Εξελικτικά ο χόνδρος του κονδύλου αντικαθίσταται από οστίτη ιστό με τη βοήθεια του bone modeling και remodeling και μέχρι τη γέννηση παραμένει ένα λεπτό στρώμα χόνδρου κάτω από το πυκνό ινώδους συνδετικού ιστού αρθρικό στρώμα για να εξαφανιστεί τελείως σύμφωνα με ιστολογικές ενδείξεις κατά την ενηλικίωση του ατόμου.

Μετά τη γέννηση η κάτω γνάθος βρίσκεται σε μία δυναμική ισορροπία μεταξύ bone modeling (οστικής ανάπτυξης) και remodeling (οστικής ανακατασκευής) η οποία εξυπηρετεί την αύξηση. Η οστική ανακατασκευή (Bone Remodeling) είναι υπεύθυνη, πέραν της προσαρμογής στο μηχανικό ερέθισμα, και για την ανάπτυξη, τη διατήρηση και τη συντήρηση του οστού

Η αρκετά ενδιαφέρουσα αυτή ιδιότητα εξαρτάται από δύο ειδών παράγοντες, αρκετά διαφορετικούς μεταξύ τους. Το πρώτο είδος περιλαμβάνει βιολογικούς παράγοντες, όπως οι ορμονικές μεταβολές ενώ το δεύτερο περιλαμβάνει μηχανικούς παράγοντες, όπως οι φορτίσεις. Το οστό, ανταποκρινόμενο στις μηχανικές φορτίσεις, υφίσταται μορφολογικές αλλαγές τροποποιώντας την εξωτερική γεωμετρία του (surface remodeling) και πολύ περισσότερο μεταβάλλοντας την εσωτερική δομή του μέσω αλλαγών στην οστική του πυκνότητα (internal remodeling).Όσο αναπτύσσεται η κάτω γνάθος μετακινείται προς τα μπροστά και κάτω από την μία πλευρά αλλά και προς τα πάνω και πίσω από την άλλη.  Για να πραγματοποιηθεί η επιμήκυνση του κλάδου της κάτω γνάθου προς τα άπω γίνεται και οστική εναπόθεση αλλά και  οστική απορρόφηση στο μπροστινό τμήμα του σώματος του κονδύλου. Στην παιδική ηλικία το σώμα του κονδύλου είναι στο ύψος του πρώτου νεογιλού γομφίου, στη συνέχεια ακολουθεί οστική απορρόφηση για να ανατείλει ο δεύτερος και ο πρώτος μόνιμος και οι υπόλοιποι γομφίοι.  Εντυπωσιακό στοιχείο όμως που κάνει την αύξηση της κάτω γνάθου ξεχωριστή είναι η αύξηση και επέκταση προς τα άπω και πάνω του κονδύλου που γίνεται ενδοχόνδρια . Αυτή η ιδιαιτερότητα  προκάλεσε προβληματισμό σχετικά με τους μηχανισμούς που διέπουν την ανάπτυξη και το ποιος την καθορίζει. Έτσι  διατυπώθηκαν από τους επιστήμονες διάφορες αναπτυξιακές θεωρίες. Αυτή που φαίνεται να κερδίζει έδαφος είναι η θεωρία του Μoss που ονομάζεται Functional Matrix Theory  η οποία πρεσβεύει ότι η αύξηση-ανάπτυξη ακολουθεί τις επιταγές της λειτουργίας-ανάγκης .(Μoss 1997) Ο  εξωκυττάριος χώρος είναι ένας χώρος αποθήκευσης βιοδραστικών ουσιών οι οποίες βρίσκονται σε δέσμευση με ειδικές πρωτείνες του εξωκυττάριου χώρου( ανενεργές) και οι οποίες απελευθερώνονται (ενεργοποιούνται) με πρωτεολυτικές διαδικασίες όταν υπάρχει ανάγκη. Αποτελεί χώρο αποθήκευσης πολλών βιοδραστικών παραγόντων, οι οποίοι ενεργοποιούνται από πρωτεϊνάσες κατά την φάση της οστικής απορρόφησης και οι οποίοι προάγουν τη προσέλκυση και ωρίμανση των άωρων οστεοβλαστών τοπικά.  Ο μηχανισμός αναφέρεται και « μηχανισμός σύζευξης – coupling » 
Χαρακτηριστικό παράδειγμα συγγενικών δομών που η ανάπτυξή τους φαίνεται πως ακολουθεί την παραπάνω θεωρία είναι η μεγαλύτερη έκταση του κρανίου στον υδροκεφαλισμό, ο μεγαλύτερος κόγχος στα μεγάλα μάτια. Υπάρχει δηλαδή μία αλυσίδα μακρομοριακών μηχανισμών  που συνδέουν το εξωκυττάριο matrix με τα οστικά κύτταρα σε τέτοιο βαθμό που να αλλάζει ο φαινότυπος.

Οι γενετικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη διάπλαση του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος είναι:
1.       ποιοτικές και ποσοτικές ανωμαλίες
2.       αλλοιώσεις γενετικού υλικού
3.       πολυπαραγοντική κληρονομικότητα
Μη γενετικοί παράγοντες:
1.       μόλυνση μητέρας από παράσιτα ή βακτηρίδια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης . Εμφάνιση υπερθερμίας από τη μόλυνση μπορεί να προσβάλει το έμβρυο. Η άποψη αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως( Saxen et al 1982, Shiota 1982)
2.       μεταβολικές διαταραχές του μητρικού οργανισμού επίκτητες ή κληρονομούμενες είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε μη φυσιολογική διαφοροποίηση των κυττάρων του εμβρύου και συνεπώς στην εμφάνιση ανωμαλίας , όπως ελλείψεις οστικών σκελετικών τμημάτων , ατελειών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι διαταραχές που έχουν ενοχοποιηθεί περισσότερο είναι η φαινυλκετονουρία , οι ελλείψεις βιταμινών και ασβεστίου (Levy et al 1983, Schardein 1985)
3.        η χρήση φαρμακευτικών ουσιών κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης . οι ουσίες που έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση εμβρυικών ανωμαλιών είναι κυρίως αντιμεταβολίτες ( Heinomen 1977) η βιταμίνη Α και το δραστικό της  παράγωγο, ρετινοικό οξύ,  τοξικές και μιτογόνες ουσίες (Hohniberg et al 1982) , το αλκοόλ (Rosset et al 1984)
4.       η έκθεση της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε ραδιενεργά υψηλών δόσεων – ιδιαίτερα όταν εφαρμόζεται για θεραπευτικούς λόγους – διότι οδηγεί σε ανώμαλη διαίρεση των κυττάρων και αλλοίωση του γενετικού κώδικα.( Otake et al 1984)
5.       τραυματισμοί και κακώσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε ποικίλου βαθμού αιμορραγία στο έμβρυο . συγκεκριμένα η ημιπροσωπική μικροσωμία ( Poswillo 1966) , το σύνδρομο Goldenhar καθώς και η γναθοπροσωπική δυσόστωση μπορούν να αποδοθούν στη δημιουργία εκτεταμένου αιματώματος  στο έμβρυο (Niermeyer kai Meulen 1990)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗΣ  ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ

Ο προσδιορισμός της βαρύτητας των ανωμαλιών της κροταφογναθικής διάρθρωσης έχει ιδιαίτερη σημασία επειδή από το σχήμα των ανατομικών μορίων εξαρτάται η βασική λειτουργία της.  Διαταραχή της φυσιολογικής μορφολογίας των ανατομικών δομών της κροταφογναθικής διάρθρωσης που συμβαίνει ήδη από την εμβρυική ή νεογνική περίοδο, συνεπάγεται διαταραχή στην έκφραση της ανάπτυξης της κάτω γνάθου, δεδομένου ότι ο κόνδυλος συμβάλλει σημαντικά στη θέση της κάτω γνάθου κατά το προσθοπίσθιο επίπεδο. Εκτός από την επίδραση των ανωμαλιών της κροταφογναθικής επί των λειτουργιών της κάτω γνάθου είναι μεγάλης σπουδαιότητας η συμμετοχή αυτών στην ομαλή ή μη ανάπτυξη και λειτουργία των νευρομυικών αντανακλαστικών της προσωπικής χώρας. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι ανωμαλίες που εμφανίζονται στο κρανιοπροσωπικό σύμπλεγμα συμβαίνουν λόγω διαταραχών κατά τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση αυτών των ίδιων των κυττάρων της περιοχής χωρίς να εμπλέκεται η θεωρία μετανάστευσης των κυττάρων του μυελικού νευρικού σωλήνα του εμβρύου.
Τρεις διαφορετικές κατηγορίες μπορούν να διαγνωστούν
1 . εγκεφαλοκρανιακές δυσπλασίες όπου ανήκουν δυσπλασίες του εγκεφάλου ή του κρανίου.
2. εγκεφαλοκρανιακές δυσπλασίες όπου ανήκουν δυσπλασίες του εγκεφάλου ή του προσώπου του κρανίου
3.   κρανιοπροσωπικές δυσπλασίες που ανήκουν στις δυσπλασίες του προσώπου ή του κρανίου.

Με βάση την εξελικτικότητα ή μη των διαταραχών σχετικά με την ΚΓΔ  υπάρχει η εξής ταξινόμηση
1. εξελικτική υποπλασία (μικρογναθία λόγω έλλειψης μεσεγχυματικών κυττάρων)
2. εξελικτική υπερπλασία (προγναθισμός κάτω γνάθου )
3. εξελικτική δυσπλασία (αγενεσία διαμαρτία περί τη διάπλαση ανατομικών μορίων, κάτω γνάθου)
4. εξελικτική δυσμορφία ( ανωμαλίες μαλακών μορίων της ΚΓΔ όπως του αρθρικού υμένα, θυλάκου,        συνδέσμων)
5. ψευδοεξελικτικές ανωμαλίες (όσες ανωμαλίες δεν εντάσσονται στις 2 παραπάνω κατηγορίες)
6. μετεμβρυικές ανωμαλίες.( τραυματισμοί, νεοπλασίες, κατάγματα.)

ο Lauritzen το 1985 πρότεινε την εξής ταξινόμηση για τις ανωμαλίες της ΚΓΔ
βαθμός 1 : ο κόνδυλος της κάτω γνάθου είναι φυσιολογικός και η λειτουργία της κάτω γνάθου ομαλή. Υπάρχει ασυμμετρία και μέτρια έως σοβαρή υποπλασία  της κάτω γνάθου
βαθμός 2:ο κόνδυλος της κάτω γνάθου ελλείπει . η κροταφογναθική γλήνη εμφανίζει μορφολογική ανωμαλία   και ο κλάδος είναι υπολειμματικός
βαθμός 3: ο κόνδυλος, η κροταφική γλήνη και ο κλάδος λείπουν, το ζυγωματικό λείπει ή είναι υποπλαστικό.
βαθμός 4:το πρόσθιο και έσω χείλος του οφθαλμικού κόγχου είναι εμβυθισμένο
βαθμός 5: οφθαλμικός κόγχος  υποπλαστικός .
Ανεξάρτητα από τις ταξινομήσεις οι επιστήμονες συμφωνούν πως βλάβες ΚΓΔ αφορούν ανωμαλίες σε κάτω γνάθο, κροταφικό οστό και μαλθακούς ιστούς. Οι ανωμαλίες που αφορούν την κάτω γνάθο είναι περισσότερο σοβαρές . εμφανίζονται τόσο στο σώμα όσο και στον κλάδο της, ιδιαίτερα στον κόνδυλο και την κορωνοειδή απόφυση.  όσον αφορά την κορωνοειδή απόφυση η μορφολογία της επηρεάζεται από τον όγκο του κροταφίτη μυός και τη λειτουργία του.
Έτσι περιπτώσεις ελλείψεις ή δυσλειτουργίας του κροταφίτη   έχουν ως αποτέλεσμα την απλασία και την στοιχειώδη παρουσία της. Παρόμοια αλληλοεξάρτηση υπάρχει μεταξύ μασητήρα , έσω πτερυγοειδούς και της γωνίας της κάτω γνάθου η οποία εμφανίζεται επιπεδωμένη. Το κροταφικό οστό που συμμετέχει στο σχηματισμό και στη λειτουργία της κροταφογναθικής και το οποίο αποτελείται από τα εξής επιμέρους ανατομικά μόρια την κροταφική γλήνη , το πρόσθιο αρθρικό φύμα και το τυμπανικό πέταλο εμφανίζει ένα ευρύ φάσμα δυσμορφιών.Ο Caldarelli et al 1980 διατύπωσε ότι είναι δυνατό να υπάρχει σχέση μεταξύ ανωμαλιών κροταφοωτιαίας περιοχής και δυσμορφιών της κάτω γνάθου.  Ειδικότερα τεκμηρίωσαν τη συσχέτιση παρουσίας στένωσης του ακουστικού πόρου και σοβαρότητας των ανωμαλιών της κάτω γνάθου. Παρόμοια σχέση παρατηρήθηκε μεταξύ δυσπλασίας της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων και της σοβαρότητας των ανωμαλιών της κάτω γνάθου( Van der Meulen et al 1990)Σε περιπτώσεις ελλείψεως του κονδύλου , η γλήνη και το πρόσθιο αρθρικό φύμα δεν είναι επαρκώς σχηματισμένα.( Ross 1979). Σε περιπτώσεις υπερυποφυσισμού  σε ενηλίκους η συνεχής αύξηση της κάτω γνάθου προκαλεί αύξηση ενδοκονδυλικής απόστασης που οδηγεί με τη σειρά της σε αντισταθμιστική αύξηση εσωτερικής επιφάνειας γλήνης (Weinmann et al 1955). Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό  των μαλθακών ιστών της κροταφογναθικής παραμένει η υποπλασία των μασητήριων μυών. Ξεχωριστή σημασία έχει η υποπλασία του έσω πτερυγοειδούς που έχει ως αποτέλεσμα την απόκλιση της κάτω γνάθου κατά την κατάσπαση προς την προσβεβλημένη πλευρά.

Τα σύνδρομα που εμπλέκονται άμεσα ή έμμεσα η κροταφογναθική διάρθρωση αφορούν κυρίως στο κρανιοπροσωπικό σύμπλεγμα.
Σύνδρομο Cruzon
Υποπλασία άνω γνάθου, ακροκεφαλία, εξόφθαλμος
Σύνδρομο Opitz
Υπερεκτασιμότητα ΚΓΔ και τάση προς εξάρθρημα, Τριγωνοκεφαλία, μυική υποτονία
Σύνδρομο Melnick- Needles
Οστεοδυσπλασία ανατομικών δομών ΚΓΔ,  
Σύνδρομο γναθοπροσωπικής δυσόστωσης
Υποπλασία ζυγωματικού τόξου, άνω και κάτω γνάθου, δυσπλασία ωτός
Σύνδρομο Nager –de Reynier
Δυσμορφία προσώπου, γναθοπροσωπική δυσόστωση
Σύνδρομο οφθαλμοωτιαίας δυσπλασίας
Ασυμμετρία προσώπου οφειλόμενη σε ετερόπλευρη υποπλασία
Ημιπροσωπική μικροσωμία
Ασυμμετρία προσώπου  οφειλόμενη σε ετερόπλευρη υποπλασία. Συνυπάρχει προωτιαία δυσπλασία
Σύνδρομο Cherubism
Αντικατάσταση των οστικών δομών της ΚΓΔ από ινώδη συνδετικό ιστό
Σύνδρομο ακροδυσόστωσης
Υποπλασία άνω γνάθου . προγναθισμός  κάτω γνάθου, ευρεία γωνία κάτω γνάθου
Σύνδρομο Turner
Μικρογναθία
Σύνδρομο ατελούς οστεογενεσίας
Μικρό τριγωνικό πρόσωπο μεγάλο κρανίο με ογκώδες μετωπιαίο και κροταφικό οστό, χαλάρωση συνδέσμων και μεμβρανών.
Σύνδρομο Hagdu –chemey
Υποπλασία άνω και κάτω γνάθου
Σύνδρομο Hallermann- streiff
Υποπλασία άνω και κάτω γνάθου
   (Δρούκας 1996)
Διαταραχές που αφορούν συνολικά την κροταφογναθική διάρθρωση είναι:
·   Υπερπλασία σώματος κάτω γνάθου

1α )Υπερπλασία κονδύλου
Προκαλείται από  άγνωστους ακόμη λόγους. Φαίνεται πως ο πυρήνας οστέωσης της γνάθου γίνεται πιο δραστήριος ακόμα και μετά τη λήξη της ανάπτυξης.(Sarnat 1969; Cohen 1995c,d; Eslami et al. 2003).
      Ιδιαίτερα σπάνια εμφανίζεται ο διπλός κόνδυλος ο οποίος είναι συνήθως τυχαίο διαγνωστικό εύρημα καθώς είναι ασυμπτωματικός (Antoniades et al. 2004; Ramos et al. 2006; Sales et al. 2007).Η αιτιολογία του είναι άγνωστη .
    1β )  Ετερόπλευρος Γιγαντισμός προσώπου ( hemifacial gigantism)
Αφορά μία στις 15000 γεννήσεις  χαρακτηρίζεται από υπερμεγέθη αριθμό κυττάρων όχι αλλαγή στο σχήμα τους (Rowe 1990)

             2)Υποπλασία ή απλασία κονδύλου

   2α)Υποπλασία κονδύλου πρωτοπαθής
Αιτιολογία:Συγγενής, Τραύμα(κατά τη διάρκεια της γέννησης), Λοίμωξη(νεογνική σηψαιμία) , Κακοήθεια , αρθροπάθεια( ιδιοπαθής νεανική ρευματοπάθεια)
Συγγενής απλασία κονδύλου.
2β) Δευτεροπαθής υποπλασία κονδύλου
 προκαλείται από τραυματισμό, αρθρίτιδα , λοίμωξη. Αν    προκαλείται από τραύμα μπορεί να γίνει ορατή ακόμα και μήνες μετά το ατύχημα.
   2γΕτερόπλευρη μικροσωμία
Είναι μια συγγενής πάθηση του κατώτερου μέρους του προσώπου που αφήνει υποαναπτυγμένο το    εν  λόγω μέρος του κρανίου, αφορά 1 στις 3500-5600 γεννήσεις) (Cohen 1995a,b; Moulin- Romsée et al. 2004
2δ ) συγγενής απλασία κονδύλου

Η ΚΓΔ όπως και οι υπόλοιπες αρθρώσεις του οργανισμού είναι δυνατό να προσβληθούν από ευρεία ποικιλία παθήσεων όπως τις εκφυλιστικές φλεγμονώδεις παθήσεις. Οι σημαντικότερες για την πλήξη της ΚΓΔ είναι οι: οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, τραυματική αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, χρόνια νεανική αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, χονδροασβάστωμα, ΣΕΛ, σκληροδερμία, χονδρομαλακία, δερματομυοσίτιδα, όγκοι.
Η  οστεοαρθρίτιδα είναι μια φλεγμονώδης πάθηση των αρθρώσεων η οποία χαρακτηρίζεται από αποτριβή των μαλακών ιστών και της υποκείμενης αυτών οστικής επιφάνειας, κατά την εξέλιξη της πάθησης αποτρίβονται  οι μαλακοί ιστοί και ο διάρθριος δίσκος ενώ παρατηρείται ανάπλαση και πάχυνση του επικείμενου οστού . ακόμη οι ΚΓΔ υπερφορτίζονται , υπερλειτουργούν και προκαλούν βρυγμό,  παραλειτουργικές έξεις,  συγκλεισιακές παρεμβολές και ετερόπλευρη μάσηση.
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι ακόμη μια πάθηση που επηρεάζει τη λειτουργία της ΚΓΔ των άλλων αρθρώσεων αλλά επηρεάζει και την καρδιά, αγγεία, πνεύμονες, μάτια, δέρμα, μυς και είναι συστηματική νόσος του συνδετικού ιστού  και αγνώστου αιτιολογίας.  Το χαρακτηριστικό κλινικό σημείο είναι η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση πίσω και πλάγια καθώς και οι ερπυστικοί ή κριγμώδεις ήχοι. Οι ήχοι γίνονται αντιληπτοί κατά την ψηλάφηση των έξω ακουστικών πόρων ή με τη βοήθεια του στηθοσκοπίου. Σε προχωρημένα στάδια χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ανοιχτή δήξη λόγω της διακοπής λειτουργίας του έξω πτερυγοειδούς λόγω καταστροφής της κεφαλής του κονδύλου και επειδή ο μασητήρας , ο κροταφίτης και ο έσω πτερυγοειδής έλκουν τη γνάθο προς τα άνω και εμπρός.
Ψωριασική αρθρίτιδα: αποτελεί επιπλοκή της ψωρίασης . τα επίπεδα προσβολής ΚΓΔ διαφέρουν από 24-82%  , παρατηρείται ευαισθησία στην ψηλάφηση, κριγμώδεις ήχοι.
Χρόνια νεανική αρθρίτιδα: προσβάλει 1-4 ετών , είναι αγνώστου αιτιολογίας. Το 5-65% προσβάλλει την ΚΓΔ,  Παρατηρούνται δυσκολία στην κατάποση, πόνος στις λειτουργικές κινήσεις,  ευαισθησία στην ψηλάφηση,  πρόωρες επαφές. 
Σύνδρομο reiter  χαρακτηρίζεται από αρθρίτιδα, ουρηθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα. Προσβάλλει 5-30  άντρες   Παρατηρείται ευαισθησία στην ψηλάφηση, πόνος στις κινήσεις
Σαρκοείδωση προσβάλλει περισσότερο νέες γυναίκες μέχρι 40 ετών , είναι κοκκιωματώδης ασθένεια.
Όγκοι: οι ενδογενείς όγκοι μπορεί να είναι καλοήθεις, κακοήθεις, πρωτοπαθείς  ή μεταναστευτικοί. Οι καλοήθεις προέρχονται από χόνδρινο ιστό και προσβάλλουν τον κόνδυλο όπως χονδροσάρκωμα, οστεοχόνδρωμα. Η ΚΓΔ προσβάλλεται από τους κακοήθεις όπως ραβδομυοσάρκωμα.
Αγκύλωση προκαλείται από αιμάτωμα , μετακίνηση , κάταγμα του κονδύλου. ακόμη έχουν παρατηρηθεί φαινόμενα αγκύλωσης σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και ψωριασική. Στις αναπτυγμένες χώρες πρώτη αιτία είναι το τραύμα. Παρέμβαση με τη μορφή τραύματος ,σήψης ή άλλης ασθένειας στην περίοδο αύξησης του κονδύλου δημιουργεί ανάπτυξη που ονομάζεται “bird faced”  και συνοδεύεται από μικρογναθία , τερηδόνα, περιορισμένη δίαιτα, περιορισμένη ανάπτυξη.
Το τραύμα μπορεί να προκαλέσει στο 5-10% των ασθενών ασυμμετρη ανάπτυξη γνάθου ανάλογα με την εντόπιση. To κάταγμα του κονδύλου συνοδεύεται συχνά από οστική ανακατασκευή και διαταραχή της ανάπτυξης στο ύψος και πλάτος του σώματος της γνάθου.

 

Τρόποι παρέμβασης-θεραπείας
      Οι τρόποι με τους οποίους οι περισσότερες από τις ανωτέρω δυσμορφίες γίνονται λειτουργικές είναι οι:
Διατατική οστεογένεση, οστεοτομίες, λειτουργικές ορθοπαιδικές  συσκευές.
Η Διατατική Οστεογένεση (ΔΟ) αποτελεί ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική με την οποία επιτυγχάνεται δημιουργία οστού. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν μεγάλης έκτασης οστικές μετακινήσεις προς τα πρόσω, ταυτόχρονη ιστογένεση μαλακών μορίων και μειωμένο κίνδυνο βλάβης σε γειτνιάζοντα νεύρα και οδοντικά σπέρματα. Κύριος περιορισμός της ΔΟ είναι τα μακράς διάρκειας θεραπευτικά πρωτόκολλα. Η τεχνική αυτή επηρέασε σημαντικά την ορθοπαιδική και εφαρμόζεται ήδη με επιτυχία και στα οστά του προσωπικού κρανίου. Εφαρμόζεται κυρίως στις εξής περιπτώσεις:
  • Διατατική οστεογένεση για την επιμήκυνση της κάτω γνάθου είτε σε περιπτώσεις υποπλασίας είτε σε περιπτώσεις δυσμορφίας λόγω τραύματος ή εκτομής όγκου.
  • Διατατική οστεογένεση του μέσου τριτημορίου του προσώπου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις κρανιοπροσωπικών δυσμορφιών η μέθοδος αυτή μπορεί να έχει καλά αποτελέσματα, χωρίς να χρειαστούν μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις με τοποθέτηση μοσχευμάτων.
  • Κάθετη διατατική οστεογένεση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας με σκοπό την αύξηση του όγκου των γνάθων χωρίς μόσχευμα, για την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων.


Οστεοτομίες
Le Fort I Οστεοτομία
Στις περιπτώσεις όπου είναι επιθυμητή η μετακίνηση της άνω γνάθου, τότε αυτή κινητοποιείται από τα υπόλοιπα οστά του σπλαγχνικού κρανίου με μία οριζόντια οστεοτομία που περνάει κάτω από τα ζυγωματικά οστά και την μύτη. Έτσι, η άνω γνάθος μπορεί να μετακινηθεί και στις 3 διαστάσεις του χώρου, και διατηρεί την αιμάτωση της από τον βλεννογόνο της υπερώας. Η τοποθέτηση της άνω γνάθου στη σωστή θέση, προϋποθέτει συνήθως μικρές διορθώσεις στο οστικό περίγραμμα ώστε να επιτευχθεί καλή εφαρμογή των οστικών κολοβωμάτων. Η ακινητοποίηση της γνάθου γίνεται με την χρήση μικρών πλακών και βιδών τιτανίου, εξασφαλίζοντας έτσι την απαραίτητη σταθερότητα.

Οβελιαία Οστεοτομία της Κάτω Γνάθου
Στις περιπτώσεις όπου η σκελετική ανωμαλία αφορά στην κάτω γνάθο, τότε η οβελιαία οστεοτομία των κλάδων της είναι συνήθως η επέμβαση εκλογής για την αποκατάσταση. Η επέμβαση αυτή προσφέρει μεγάλη ευελιξία στον χειρουργό, επειδή εφαρμόζεται τόσο στις περιπτώσεις προγναθισμού όσο και στις περιπτώσεις οπισθογναθισμού και πλαγιογναθισμού της κάτω γνάθου, με μικρές μόνο διαφοροποιήσεις. Η επέμβαση αφορά στον διαχωρισμό του οδοντοφόρου τμήματος της κάτω γνάθου από τους κλάδους της, ώστε τελικά η γνάθος να χωριστεί σε 3 τμήματα, και εκτελείται εξ'ολοκλήρου με ενδοστοματικές τομές. Ο διαχωρισμός της γνάθου επιτυγχάνεται με την οβελιαία διάσχιση του κλάδου της. Τα 2 κεντρικά τμήματα, αυτά στα οποία βρίσκονται οι κόνδυλοι της κάτω γνάθου, παραμένουν στην ίδια θέση ώστε να μην διαταραχθεί η κροταφογναθική διάρθρωση. Το περιφερικό κολόβωμα, όπου βρίσκονται τα δόντια, κινητοποιείται και μπορεί να μετακινηθεί ελεύθερα στην προσχεδιασμένη θέση. Εκεί πλέον ακινητοποιείται ξανά με τα κεντρικά κολοβώματα με μικρές πλάκες και βίδες τιτανίου, προσφέροντας έτσι καλή αρχική σταθερότητα και μειώνοντας την ανάγκη για διαγναθική ακινητοποίηση.
Γενειοπλαστική
Η γενειοπλαστική είναι η επέμβαση εκείνη η οποία πραγματοποιείται αμιγώς για αισθητικούς λόγους. Είτε εκτελείται μεμονωμένα σε περιπτώσεις προγενεισμού ή οπισθογενεισμού, είτε εκτελείται σε συνδυασμό με τις άλλες οστεοτομίες που περιγράψαμε ώστε να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα. Στη γενειοπλαστική, μπορούμε είτε να επέμβουμε στο οστούν του γενείου με οστεοτομίες και να το μετακινήσουμε σε νέα θέση, είτε να διαμορφώσουμε το οστικό περίγραμμα της περιοχής του γενείου με αλλοπλαστικά υλικά (όπως το πορώδες πολυαιθυλένιο). Σε περιπτώσεις όπου το γένειο είναι μεγάλο, η αποκατάσταση αφορά στην αφαίρεση οστική μάζας από αυτό. Η αφαίρεση αυτή δεν πρέπει να γίνεται από την κορυφή του γενείου, ώστε τα μαλακά μόρια να ακολουθήσουν όσο γίνεται περισσότερο την οστική αλλαγή και να έχουμε το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Σε περιπτώσεις όπου το γένειο είναι μικρό, τότε ανάλογα με τις αισθητικές απαιτήσεις μπορεί να επιλεγεί είτε η μετακίνηση του με οστεοτομίες είτε η προσθήκη αλλοπλαστικού υλικού. Και πάλι, στην περίπτωση των αλλοπλαστικών υλικών, καλό είναι να αποφεύγεται η σιλικόνη λόγω της τάσης μετανάστευσης που έχει και της απορρόφησης που πολλές φορές προκαλεί στο οστούν της γνάθου.

Χρόνος παρέμβασης
Μεγάλη συζήτηση υπάρχει στην επιστημονική κοινότητα σχετικά με τον χρόνο παρέμβασης στις γνάθους και στην κροταφογναθική διάρθρωση στην εκάστοτε ανωμαλία. Συγκεκριμένα:
Στην υπερπλασία κάτω γνάθου με ανοιχτή δήξη δεν μπορεί να διορθωθεί το πρόβλημα νωρίς αλλά με το τέλος της ανάπτυξης όπου σταματά η υπερμεγέθης ανάπτυξη του κονδύλου.
Στην υπερπλασία κάτω γνάθου  χωρίς την πρόκληση ανοιχτής δήξης επιλέγεται θεραπεία με το  τέλος της ανάπτυξης που σταθεροποιείται η κλινική εικόνα και χρησιμοποιείται οστεοτομία για την θεραπεία της .
Στην υπερπλασία του κονδύλου υπάρχει η ετερόπλευρη επιμήκυνση της κάτω γνάθου και η ετερόπλευρη υπερπλασία.
Στην ετερόπλευρη επιμήκυνση της κάτω γνάθου λόγω της υπερπλασία ς του κονδύλου κατά την γνώμη των Norman, Brandley 1990, κονδυλεκτομή προτιμάται σε ελάχιστες περιπτώσεις στα παιδιά πριν την ενηλικίωση , αντί αυτής προτείνεται η στενή παρακολούθηση του περιστατικού από ορθοδοντικό αρχικά προκειμένου να διορθωθεί η σύγκλειση και ακολουθούν οστεοτομία και γενειοπλαστική. Σε ασθενείς που δεν διορθώνεται η σύγκλειση μπορεί να χρησιμοποιηθεί οστεοτομία Le Fort 1 για την διόρθωσή της.
Η ετερόπλευρη υπερπλασία του σώματος της κάτω γνάθου χρειάζεται πιο σύνθετη αντιμετώπιση , είναι πιο επιθετική μορφή από την επιμήκυνση. Σε αυτή την περίπτωση η κονδυλεκτομή θα μπορούσε να καθυστερήσει την υπέρμετρη ανάπτυξή της όμως εγκυμονεί ο κίνδυνος δευτερογενούς υπερπλασίας.
Η υποπλασία του κονδύλου μπορεί να είναι επίκτητη λόγω τραύματος, λοίμωξης , αρθροπάθειας, κακοήθειας αλλά και συγγενής. ο θεράπων ιατρός όταν καλείται να αντιμετωπίσει αυτού του είδους τις δυσμορφίες έχει ως βασικό στόχο να εξασφαλίσει στον ασθενή φυσιολογική κίνηση της κάτω γνάθου, φυσιολογική ανάπτυξη και λειτουργικότητα της νέας σύγκλεισης μέσα από την χειρουργική παρέμβαση και την ορθοδοντική παρέμβαση δημιουργώντας έναν ενήλικα με λειτουργικό και αισθητικό στοματογναθικό σύστημα.  Στην υποπλασία κονδύλου με ή δίχως αγκύλωση το σημαντικότερο είναι η πρόληψη των απώτερων κλινικών συμπτωμάτων. Το στοίχημα είναι να διορθωθεί η σχέση της κάτω γνάθου με το κροταφικό οστό και την άνω γνάθο έτσι ώστε ο ορθοδοντικός να μπορέσει να καθοδηγήσει τη μόνιμη οδοντοφυία σε πλεονεκτική θέση. Το 1920 για πρώτη φορά ο Gillies χρησιμοποίησε αυτομόσχευμα για να διορθώσει την υποπλασία, ο Rowe εκτίμησε την ηλικία των 11 ετών ως κατάλληλη για παρέμβαση λόγω της μέγιστης ανάπτυξης που συμβαίνει αν ειδικά ακολουθήσει κατάλληλη ορθοδοντική θεραπεία κατόπιν.  Απεναντίας ο James  θεωρεί ότι όσο νωρίτερα παρέμβει ο χειρουργός είναι καλύτερα παρουσιάζοντας πολύ καλά αποτελέσματα με επανελέγχους σε 2 χρονους ασθενείς  που είναι και οι νεαρότεροι που έχουν αναφερθεί ως ασθενείς. Πλεονέκτημα θεωρείται η απελευθέρωση του λόγου, η μείωση οδοντικών προβλημάτων και η καλύτερη σίτιση.  Μοσχεύματα λαμβάνονται από το 5ο, 6ο , 7ο πλευρό. Συστήνονται επίσης ειδικές ορθοπαιδικές ασκήσεις των γνάθων
Στη συγγενή τώρα και σπάνια υποπλασία ή απλασία, προβληματίζει η  κρανιοπροσωπική μικροσωμία. Τρία προβλήματα είναι που απασχολούν τους χειρουργούς:
1.       Ακόμη δεν υπάρχει στην επιστημονική κοινότητα ομοφωνία για το χρόνο παρέμβασης . κάποιοι χειρουργοί υποστηρίζουν πως δεν πρέπει να γίνεται η αποκατάσταση πριν τελειώσει η ανάπτυξη απεναντίας κάποιοι άλλοι υποστηρίζουν πως η εκτεταμένη αποκατάσταση με μοσχεύματα πρέπει να γίνει νωρίς γιατί έτσι μπορεί να εκμεταλλευτούν και το παραμικρό ερέθισμα για αύξηση των μαλακών έστω ιστών.
2.       Η κρανιοπροσωπική μικροσωμία επηρεάζει σκληρούς και μαλακούς ιστούς. Έτσι τα περιθώρια   οστικής αναδόμησης περιορίζονται λόγω της ένδοιας μαλακών ιστών(functional matrix).
3.       οι ασυμμετρίες διορθώνονται δυσκολότερα από οριζόντιες ή σε προσθιοπίσθιο επίπεδο βλάβες.
 Έτσι ανάλογα με το χρόνο παρέμβασης υπάρχουν πλεονεκτήματα για την εξέλιξη της ζωής του ασθενούς
0-7 δεν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητη( π.χ. άπνοια  από μεγάλου βαθμού μικρογναθία που συνοδεύεται συχνά  από υποπλασία φάρυγγα. Αν χειρουργηθεί αποφεύγεται μόνιμη τραχειοστομία) η ανοιχτή δήξη που θα προκληθεί θεραπεύεται με ορθοδοντική παρέμβαση.
8-12 σε σοβαρού βαθμού περιστατικά προέχει η χειρουργική διευθέτηση υποπλαστικών κόγχων. Ταυτόχρονα διορθώνονται συνοδές ανωμαλίες όπως απουσία γληνοειδούς απόφυσης και υποπλασία ζυγωματικού. Αφού διορθωθούν ανωμαλίες του άνω προσώπου έπεται η διόρθωση της κάτω γνάθου σε απουσία λειτουργικής ΚΓΔ η άρθρωση και το απλαστικό σώμα της γνάθου αναδομείται με τη βοήθεια χόνδρου, ακολουθεί και ορθοδοντική θεραπεία.
13-18 διορθώνουμε το μασητικό επίπεδο της άνω γνάθου ανασηκώνοντας την άνω γνάθο στην πάσχουσα πλευρά με οστοτομία Le Fort Ι, συνήθως γίνεται και γενειοπλαστική  και ίσως δεύτερο χειρουργείο.

Σχετικά με το  τραύμα δημοσιεύτηκε μια αναδρομική μελέτη στο J Oral Maxillofac Surg(69:2853-2859) 2011 με σκοπό να εκτιμήσει σε βάθος χρόνου( 4 χρόνια) την κλινική κατάσταση 42 παιδιών που είχαν υποστεί κάταγμα κονδύλου. Το αποτέλεσμα ήταν πως η μη χειρουργική θεραπεία των καταγμάτων αυτών οδήγησε σε ανεκτή οστική ανακατασκευή του κονδύλου με ελάχιστα κλινικά συμπτώματα.  Αν προκαλέσει υποπλασία ή αγκύλωση και σε δεύτερο χρόνο υποπλασία ο χειρουργός καλείται να ερωτηθεί και να αποφασίσει όπως στις ανωτέρω περιπτώσεις υποπλασίας ή απλασίας.


                                                                                                        


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Abrahamsson C, Ekberg E, Henrikson T, Bondemark L. Alterations of temporomandibular disorders before and after orthognathic surgery: a systematic review. Angle Orthod. ;77:729–734., 2007
2. Alexander C,.et al Current Concepts in Pediatric Temporomandibular Joint Disorders: Part 1. Etiology, Epidemiology, and Classification, V 126,( 4) 2010 Temporomandibular Joint Dysfunction
3.Antoniades K, Hadjipetrou L, Antoniades V, Paraskevopoulos K (2004)Bilateral bifid mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod 97: 535–538., 2004
4. Barlow , Sullivan Reproductive harads of industrial chemicals . Academic Press London 1982
5. Caldarelli A comparison of microtia and temporal bone anomalies in hemifacial microsomia and mandibulofacial dysostosis , Cleft Palate 1980
6. Chatzistavrou EK, Basdra EK: Conservative treatment of isolated condylar fractures in growing patients. World J Orthod 8:241, 2007
7.Choi J, Oh N, Kim IK: A follow-up study of condyle fracture in children. Int J Oral Maxillofac Surg 34:851, 2005
8. Cohen Rolling Craniofacial dismorfology . J Cranio Gent Development Bio 1985
9.  Deleyiannis FW, Vecchione L, Martin B, et al: Open reduction and internal fixation of dislocated condylar fractures in children: Long-term clinical and radiologic outcomes. Ann Plast Surg 57:495, 2006
10.  Δρούκας : Λειτουργία και Δυσλειτουργία  του Στοματογναθικού Συστήματος, 1990
10. Frick , Leonhardt , Stark Ειδική Ανατομία ΙΙ, Παρισιάνος , Αθήνα 1985
11. Gorlin RJ (1970) Developmental anomalies of the face and oral structures. In: Gorlin RJ, Goldman HM (eds). THOMA’S Oral Pathology Volume One, 6th edn. Mosby, St Louis, pp. 21–96.
12. Κακλαμάνος Ελευθέριος , Διδακτορική Διατριβή.
13. Kellenberger M, von Arx T, Hardt N: Results of follow-up of temporomandibular joint fractures in 30 children. Fortschr Kiefer Gesichtschir 41:138, 1996
14. Keiseki Kaneyama1, Natsuki Segami1, and Toshihisa Hatta2 Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint , Congenital Anomalies ; 48, 118–125, 2008
15. Krogstad O Aplasia of the mandibular condyle. Eur J Orthod 19: 483–489, 1997
16. Mc Namara JA, the independent function of the two heads of lateral pterygoeides muscle. Am J Anat 138: 197, 1973
17. Moss ML, Rankow MR: The role of the functional matrix Min mandibular growth. Angle Orthod 38:95-103, 1968
18. Moss ML: Functional cranial analysis of the mandibular angular cartilage in the rat. Angle Orthod 39:209-214, 1969
19.Proffit WR, Wig KW, Turvey TA: Early fracture of the mandibular condyles: Frequently an unsuspected cause of growth disturbances. Am J Orthod 78:1-24, 1980
20. Norman,Bramley textbook and Color Atlas of TMJ ,  Wolf Medical Publication 1990.
21.Nørholt SE, Krishnan V, Sindet-Pedersen S, Jensen I: Pediatric  condylar fractures: A long-term follow-up study of 55 patients. J Oral Maxillofac Surg 51:1302, 1993
22. Njål Lekven, , Evelyn Neppelberg,  Knut Tornes, Long-Term Follow-Up of Mandibular
Condylar Fractures in Children, J Oral Maxillofac Surg 69:2853-2859, 2011
 23. Radlanski RJ, Renz H. An atlas of prenatal development of the human orofacial region An atlas of prenatal development of the human orofacial region, Eur J Oral Sci ; 118: 321–324,2010
24. Radlanski RJ, Renz H, Lajvardi S, Schneider RA. Bone remodeling during prenatal morphogenesis of the human mental foramen. Eur J Oral Sci; 112: 301–310, 2011
25. Shapiro BL, Gorlin RJ Disorders of the temporomandibular joint. In: Gorlin RJ, Goldman HM (eds). THOMA’S, Oral Pathology Volume One, 6th edn. Mosby, St Louis, pp. 577–606, 1970
26. Shirish INGAWALE΄ 1 and TARUN GOSWAMI, Temporomandibular Joint: Disorders, Treatments, and Biomechanics, Annals of Biomedical Engineering, Vol. 37, No. 5, May  pp. 976–996, 2009
27. Σπυροπούλου Μερόπη : Βασικές Αρχές Ορθοδοντικής: Το Κρανιοπροσωπικό Σύμπλεγμα..
Τόμος Α, Αθήνα 1988
28. Tang GH, Rabie AB Runx2 regulates endochondral ossification in condyle during mandibular advancement. J Dent Res 84: 166–171, 2005
29. Thorén H, Hallikainen D, Iizuka T, Lindqvist C: Condylar process fractures in children: A follow-up study of fractures with total dislocation of the condyle from the glenoid fossa. J Oral Maxillofac Surg
30. Wiens JL, Forte RA,Wiens JP  The use of distraction osteogenesis to treat hemifacial microsomia:Aclinical report. J Prosthet Dent 89: 11–14., 2003


Σχόλια